为进一步加强我区医院感染管理工作,全方面提高医疗机构预防与控制医院感染水平,严防医院感染暴发事件发生根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医院感染监规范》、《医疗机构感染预防与控制基本制(试行)》、《医疗机构内新冠病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》等法律和法规要求及市卫健委关于逐步加强医院感染管理工作的指导意见（徐卫〔2020〕19号），现对加强医院感染管理工作制定如下实施方案,请认真贯彻执行。

  以对人民健康高度负责的态度,格外的重视医院感染管理组织体系建设,切实加强管理,履行主体责任。

  (一)建立医院感染责任体系。各医疗机构应健全医疗机构内部责任体系,强化医疗机构主要负责人是医院感染管理工作的第一责任人意识,各医疗机构要建立医院感染管理责任制和责任追究制,引导广大管理者和医务人员牢固树立责任意识,切实履责尽职。

  (二)我委成立医院感染管理委员会（见附件），重点支持区医院感染管理质量控制中心工作,充分的发挥医院感染管理委员会和质控中心的作用,有效开展医院感染管理工作的监督指导及质量控制。

  (三)各医疗机构要健全层级合理、专兼结合、分工明确,运转高效的感控分级管理组织体系。100张床位以上的医院要建立医院感染管理委员会、独立设置医院感染管理部门,成立病区、科室院感管理小组,设立科室院感监督员;100张床位以下的医院要指定医院感染管理分管部门。有条件的要成立病区、科室院感管理小组;其他医疗机构要明确医院感染管理专(兼)职人员。

  (四)各级医疗机构要依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》要求配备院感专职人员,要落实医院感染管理专职人员待遇,根据其经常深入临床一线进行医院感染预防重点部门、重点环节质量控制的工作性质,按照临床一线人员落实绩效考核。

  加强感控人才队伍建设,逐步加强医院感染管理专业技术人员的培训培养及全员培训考核工作,不断的提高全员感控能力水平。

  (一)按照《医院感染管理专业技术人员培训指南》,分阶段做好医院感染管理专业技术人员培训。二级医院院感专业技术人员需经过省级及以上培训并取得合格证书,每年参加省级及以上院感知识培训1-2次;二级以下医疗机构专业技术人员需经市级及以上培训并取得合格证书,做到持证上岗,每年参加市级及以上院感知识培训1-2次。

  (二)二级医院要按照《医院感染管理办法》、《江苏省医院感染管理科建设管理规范》要求,挑选从事过临床医学、护理、公共卫生、微生物学等专业的人员充实到医院感染管理队伍中。要建立由感染性疾病诊疗、临床药学、临床微生物、医院感染管理等专业的专业方面技术人才组成的复合型细菌真菌感染诊疗团队,开展医院感染会诊、诊疗工作,提升细菌真菌感染的诊断,治疗和防控水平。

  (三)各医疗机构要建立感控全员培训制度、每年1-2次感控法律和法规知识和技能专项培训,培训对象覆盖全体医务人员以及医疗机构的管理、后勤(包括外包服务)等人员,培训内容针对不一样岗位特点设定,并组织效果考核。将参加培训情况及考核结果作为重要内容,纳入医师定期考核、护士执业注册、药学、医技以及其他人员档案管理等,并与职称晋升,绩效分配、评优评先等挂钩。

  各医疗机构要认真学习贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》及医院感染有关规定法律法规，根据本机构实际情况,细化具体制度措施,加强全过程管理。

  (一)认真开展感控风险评估工作.各级各类医疗机构及医务人员要针对感控风险定期开展综合分析,评价、预判、筛查和干预等活动,主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门(科室)风险评估、机构风险评估,以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。根据风险评估结果,合理设定或调整干预目标和策略,采取干预措施。医院感染重点部门、重点环节、重点人群要每年开展医院感染风险评估,建立风险评估台账,把握并落实工作重点,形成长效工作机制。

  (二)做好感染暴发报告及处置工作。建立完善的感染暴发报告、调查和处置等规章制度、工作程序和工作预案,明确感控委员会、感控管理部门、感控专(兼)职人员及相关部门医务人员在感染暴发报告及处置工作中的职责,做到分工明确、反应迅速、管理规范。发生疑似感染暴发或暴发后,医疗机构必须按照规定及时报告我委,我委接到报告后,及时组织有关专家指导医疗机构开展感染暴发的医疗救治及调查处置工作,并提供相应的指导和技术支持。

  (三)做好医疗机构废弃物分类管理。认线部委颁布的《医疗机构废弃物综合治理工作方案》,各医疗机构要建立医疗废物、生活垃圾、输液瓶(袋)、分类投放、分类收集、分类贮存,分类交接、分类转运的废弃物管理系统。各医疗机构可使用具有追溯功能的医疗用品、具有计数功能的可复用容器,确保医疗机构废弃物应分尽分和可追溯。按照《医院污水处理技术指南》等要求,完善处置设施建设,规范处置医疗废水,落实医疗污水消毒措施,保证消毒效果,防止污染环境。

  (四)做好真空泵房消毒维护工作,各医疗机构真空泵排气位置必须符合《医用气体工程技术规范》要求,制定真空泵房安全维护及消毒制度及流程,落实真空泵房安全排放责任，凡是真空泵排气口位置设置存在不规范问题的医院必须立即整改,严格按照国家标准设置真空泵排气口,做好真空泵系统的消毒、隔离及排放工作,尤其是水环式真空泵房消毒工作,避免污染。

  各级各类医疗机构对感染性疾病病例较多,易发生人间传播,特别是易发生医源性感染的科室,要重点关注并加强管理。

  (一)针对新生儿病房,新生儿重症监护室,重症医学科、感染性疾病科、手术室,产房,急诊科,口腔科,介入手术室、输血科、内镜室,消毒供应中心、医疗废物暂存点、卫生间等重点部门和科室的特点,制订并实施具体院感防控措施。重点科室要指定专人(感控监督员)负责本科室感控工作,明确其岗位责任,统一接受感控管理部门业务指导,确保各项防控措施落实到位。

  (二)高度重视重点部门建设及布局流程。及时对不合理布局流程进行整改,以符合医院感染防控要求,对新建、扩建及改建涉及的建筑布局流程,需申请省,市级专家论证后进行建设,力争合理布局,减少错误建设重复建设等造成的浪费,二级及以上医疗机构应设置发热门诊及感染性疾病科病房,其设置必须符合江苏省卫健委关于印发《发热门诊建设标准（试行）》及《感染性疾病科病房建设标准（试行）》的通知（苏卫医政[2020]21号）要求。

  (三)加强门急诊医院感染管理。各医疗机构应严格执行《医疗机构传染病预检分诊管理办法》的规定,根据本机构的服务特性建立并落实预检分诊制度,保持门急诊就诊秩序,确保一人一诊一室,开展门急诊医院感染相关监测,短时间内出现3例以上的症候群相似的医疗保健相关感染病例时,应及时开展医疗保健相关感染病例的流行病学调查,并采取针对性的控制措施，根据传播途径选择并使用适宜的防护用品，并正确指导患者使用适宜的防护用品。防护用品应符合国家相关标准要求。

  (四)对各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作、口腔诊疗操作、中医医疗技术操作等重点环节进行严格监督监管。制定并落实标准化流程，有效控制医院感染重点环节的危险因素。对外来医疗器械及植入物管理应建立准入机制，明确医院和器械供应商的职责与要求，规范管理流程，做好人员培训和有效衔接，建立健全外来器械及植入物的信息化追溯系统，使外来器械和植入物管理制度化、程序化、规范化和标准化，为患者的生命安全保驾护航，降低医院感染现患率。严禁器械供应商相关人员进入手术室跟台手术。

  (五)加强医院探视陪护人员管理及病区管理。为维护医院正常的诊疗秩序、安全秩序，促进患者康复，保护患者权益，防止人员聚集及交叉感染，实施“一患一陪护”制度、门禁管理制度。各医疗机构要严格住院陪护管理及病区管理，严格管控病房探视。由主管医护人员根据患者的病情确定是否需要陪护，原则上行动方便自理能力强的不安排陪护，确需陪护的，要不超过一人并相对固定，并向陪护人员发放陪护证件。每天对陪护者至少检测2次体温，并做好登记，体温异常须立即停止陪护。陪护期间，要求陪护人员遵医嘱凭发放的陪护证限时限次出入病区；要全面实行禁止探视制度，积极发布倡议公告，倡导利用电话、短信、微信等方式对住院患者进行慰问。普通病人原则上谢绝探视，确需探视每床每天限一人探视，探视时间不超过半小时。探视人员须身体健康，有流行病学史以及新型冠状病毒肺炎相关症状者不得进行探视。实施护工“定人定岗”制度，固定工作范围，不允许相互串岗。要严格执行门禁管理制度，实施24小时封闭管理，住院治疗期间，患者及陪护人员原则上不可以离开病房，如因检查等原因需暂时离开病房时，必须向主管医护人员报备并做好登记；住院患者与陪护人员严禁串病房、溜走廊、聚集聊天。如病室内无卫生间，应积极引导错时打水、洗漱、如厕，指导做好个人防护，佩戴口罩，勤洗手。病室每日自然通风2次，保持室内空气清新，通风时注意患者的保暖，防止外感风寒。加强病区通风和公共服务设施的清洁消毒，保证消毒液浓度，增加清洁消毒频次。

  (一)推进医院感染监测信息化。各二级医院要加快建立完善医院感染管理信息系统，将医院感染信息系统嵌入医院信息管理系统，与电子病历、临床实验信息管理、抗菌药物临床应用管理等信息系统互联互通，同时逐步把医院感染监测向城乡基层医疗机构扩展，并与省、市、区医疗服务综合监管平台实现互联互通，各级各类医疗机构要将医院感染监测工作落实到位，通过信息化手段使医院感染管理融入医院各专业及各环节。力争2020年底前，二级医院实现医院感染监测信息化。

  (二)逐步完善医疗废弃物信息化管理。继续推进医疗废物信息化建设，逐步实现医疗废物管理信息化、自动化、智能化。各医疗机构在建立完善医疗废物信息化监管系统的基础上逐步将信息化技术手段应用到未被污染的输液瓶(袋)管理中。同时，与各处置单位协同建立全封闭式收运管理系统，建立从产生到处置的全程在线监控，确保医疗机构废弃物处置全过程透明化、实时化、可追化。2020年底前所有二级医院必须完成医疗废物信息化建设。

  根据《市卫健委“无废城市”建设试点实施方案》总体要求及工作任务，规范医疗废物和可回收医疗垃圾分类收集管理，防止医疗垃圾泄露流失，切实维护人民群众健康权益，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生的危害，消除环境隐患，保障环境安全.到2020年底前，医疗卫生机构可回收物资源回收率达到75%,医疗废物收集处置体系覆盖率达到100%,各医疗卫生机构要积极参与全市“无废单位创建工作,为徐州打造成为全国“无废城市”建设试点做贡献。

  通过建立医院感染管理约谈制度,督促建立健全医院感染组织管理体系,落实各项感染防控规章制度,加强重点部门、重点环节的院感防控力度,完善医院感染突发事件应急管理程序和措施,防止医院感染暴发。

  (一)我委按照属地管理原则认真履行对辖区内医疗机构监督监管职责,常态化、有序地开展医院感染管理督査指导工作,了解并评估辖区内医院感染存在的风险,及时采取防控措施,有效预防和控制医院感染。

  （二)严格按照省卫健委《关于建立医院感染管理约谈制度的通知》要求的约谈情形(包括市级卫生健康行政部门认为其他应当约谈的情形)、约谈形式、约谈程序等进行约谈,我委负责对辖区内医疗机构进行约谈。

  (三)按照管理权限由相关部门依法依规对被约谈的相关医疗机构和责任人进行责任追究,并纳入卫生健康工作年度综合目标管理考核,实行一票否决,取消被约谈医疗机构及责任人当年评优、评先资格。对未按要求整改,问题依然突出的,将依法依规，从严查处。

  各级医疗机构要根据《实施方案》要求，结合本单位实际，制定具体实施方案，切实提升全区整体院感防控能力水平。

  为进一步加强我区医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全及人民健康,根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构管理条例》及《医疗废物管理条例》等法律和法规的规定,结合我区的具体情况,现经委研究决定,成立铜山区医院感染管理委员会;现将委员会成员通知如下:

  铜山区医院感染管理委员会下设办公室，办公室设在医政科，由杨淑云同志兼任办公室主任。